Ulcères cutanés : le bon matériel médical pour les soigner

Les ulcères cutanés sont des plaies qui ne guérissent pas spontanément. Ils sont généralement dus à une insuffisance veineuse chronique. Les ulcères peuvent être asymptomatiques ou très douloureux si une infection est présente.

Comment traiter un ulcère ?

L’ulcère peut être enlevé avec le pansement pour ulcère cutané . Cette technique permet d’éliminer les parties nécrotiques et l’exsudat inflammatoire afin d’atteindre une surface de granulation. Si la douleur est présente, elle aura tendance à disparaître et la plaie commencera à cicatriser. Habituellement, il est recommandé de panser la plaie une fois par semaine.

Les pansements pour ulcères cutanés

Une fois qu’une escarre  s’est développée, un traitement immédiat est nécessaire. Les traitements couramment utilisés au fil des ans ont inclus des matelas innovants, des onguents, des crèmes, des pansements, des lampes ultraviolettes et la chirurgie. Lors du choix d’une stratégie de traitement, le stade de la plaie et le but du traitement (p. ex., protection, hydratation ou élimination du tissu nécrotique) doivent être pris en compte.

Les principes généraux de l’évaluation et du traitement des plaies sont les suivants :

le soin des plaies peut généralement être divisé en méthodes non opératoires et opératoires

pour les ulcères cutanés de stade 1 et 2, les soins des plaies sont généralement conservateurs (c’est-à-dire inopérants)

pour les lésions de phases 3 et 4, une intervention chirurgicale peut être nécessaire (par exemple, la reconstruction par lambeau), bien que certaines de ces lésions doivent être traitées de manière conservatrice en raison de problèmes médicaux coexistants

Environ 70 à 90 % des escarres sont superficielles et sont traitées avec la deuxième méthode. Grâce à une prise en charge médicale complète, de nombreux ulcères cutanés peuvent guérir complètement sans nécessiter de chirurgie.

Une prise en charge médicale efficace repose sur les principes fondamentaux suivants :

réduction de pression, élimination adéquate des tissus nécrotiques, contrôle d’infection, soins méticuleux des plaies. Si une reconstruction chirurgicale a été suggérée, la spasticité doit être contrôlée, l’état nutritionnel doit être optimisé et la plaie doit être propre et exempte d’infection. S’il y a une fistule urétrale, elle doit être guérie avant la reconstruction. La reconstruction de la plaie peut être envisagée une fois que la charge bactérienne a été suffisamment minimisée pour réduire le risque de complications infectieuses. De plus, l’état nutritionnel du patient doit être optimisé (taux d’albumine > 3,5 g/ml) pour réduire le risque d’évolution négative. Parce que le taux de complications après reconstruction d’un ulcère cutané peut être extrêmement élevé, ceux qui ne disposent pas d’un réseau de soutien approprié et d’un lit de détente à domicile ne sont pas de bons candidats à la chirurgie, en raison du risque de récidive ou d’autres complications.

Quelles sont les mesures générales pour optimiser l’état des ulcères cutanés ?

La spasticité doit être contrôlée pharmacologiquement. Les patients présentant une spasticité réfractaire aux médicaments peuvent être candidats à une ablation neurochirurgicale . L’état nutritionnel doit être évalué et optimisé pour assurer un apport adéquat en calories, protéines et vitamines. La malnutrition est l’un des rares facteurs de réversibilité contribuant aux ulcères cutanés et il a été démontré que l’administration d’un apport calorique adéquat améliore la cicatrisation de ces lésions. D’autres considérations importantes incluent le sevrage tabagique, un contrôle adéquat de la douleur, le maintien d’un volume sanguin adéquat et la correction de l’ anémie , dont les principaux objectifs sont la prévention de la vasoconstriction dans la plaie et l’optimisation de la capacité de charge de l’oxygène dans le sang. La plaie et la peau intacte environnante doivent être maintenues propres et exemptes d’urine et de matières fécales grâce à une inspection et un nettoyage fréquents. L’évaluation appropriée de l’ incontinence urinaire ou fécale est complexe, mais doit être effectuée avec soin. Les causes potentiellement réversibles doivent être identifiées et traitées. L’incontinence urinaire secondaire à une infection des voies urinaires doit être traitée avec des antibiotiques. L’incontinence fécale secondaire à la diarrhée peut être liée à une cause infectieuse qui disparaît avec des antibiotiques appropriés. Les couches et les serviettes pour incontinence peuvent être utiles pour absorber l’humidité de la surface de la peau, à condition qu’elles soient vérifiées régulièrement et changées lorsqu’elles sont sales. S’ils sont utilisés de manière inappropriée, ces produits peuvent aggraver la macération et provoquer des dermatites . Une sonde vésicale peut être utilisée pour contrôler l’incontinence urinaire. La contamination bactérienne doit être évaluée et traitée de manière appropriée. Différencier l’infection de la simple contamination par biopsie tissulaire permet de s’assurer que les antibiotiques sont utilisés judicieusement (c’est-à-dire uniquement en cas d’infection réelle) et, idéalement, aide à minimiser le développement d’espèces résistantes. Les antibiotiques sont également indiqués lorsqu’ils accompagnent une ostéomyélite , une bactériémie ou un sepsis .

Comment réduire la douleur des ulcères cutanés ?

La première étape de la guérison des lésions ulcéreuses de la peau consiste à déterminer la cause. La transformation et le repositionnement du patient restent au cœur de la prévention et du traitement. Les patients capables de déplacer leur poids toutes les 10 minutes doivent être encouragés à le faire. Le repositionnement doit être effectué toutes les 2 heures. Les patients alités doivent être placés à un angle de 30° pour minimiser la pression sur la tubérosité ischiatique et le grand trochanter. Les patients qui développent un ulcère cutané pendant la séance doivent subir des repositionnements fréquents. La réduction de la pression peut être obtenue grâce à l’utilisation de surfaces d’appui spécialisées pour la literie et les fauteuils roulants qui peuvent maintenir des pressions de tissu inférieures à 32 mm Hg (valeur seuil standard pour évaluer les surfaces d’appui). Les surfaces d’appui peuvent être divisées en systèmes dynamiques qui nécessitent une source d’énergie avec des points de pression alternés et des systèmes statiques qui reposent sur la redistribution de la pression sur une grande surface et ne nécessitent pas de source d’énergie. Les dispositifs de réduction de pression réduisent constamment la pression de la fermeture capillaire; ils maintiennent des pressions plus faibles que les lits d’hôpitaux standards, mais pas toujours sous pression de fermeture capillaire. Ces surfaces de levage sont souvent lourdes, coûteuses et difficiles à nettoyer et nécessitent un entretien continu pour assurer un bon fonctionnement. De plus, ils doivent être utilisés correctement pour être efficaces. La tête et les épaules du patient doivent être légèrement surélevées sur un coussin ou un coin en mousse.

Comment traiter les ulcères cutanés ?

Dans un premier temps, tous les matériaux qui favorisent l’infection, retardent la granulation et entravent la cicatrisation doivent être éliminés, y compris les débris nécrotiques, escarres et non vivants qui se forment autour d’un ulcère. Les trois procédures d’ élimination des tissus nécrotiques suivantes sont couramment utilisées :

débridement enzymatique : utilise divers agents chimiques (enzymes protéolytiques) qui agissent en attaquant le collagène et en liquéfiant les débris produits par la nécrose sans endommager le tissu de granulation ;

débridement mécanique non sélectif : avec cette approche, le tissu nécrotique est desserré et enlevé par des traitements d’hydromassage, irrigation forcée ;

débridement aigu : il s’agit de l’ablation chirurgicale de l’escarre et de tout tissu dévitalisé en son sein ; il est sans discernement dans l’élimination des tissus viables et dévitalisés et nécessite donc beaucoup d’habileté et de jugement clinique.

Une fois le débridement terminé et le tissu de granulation établi, le site doit être maintenu propre et humide.

Comment nettoyer les escarres ?

Le nettoyage de la plaie a pour objectif principal de diminuer sa charge biologique et de faciliter la cicatrisation. Lorsqu’une action germicide n’est pas requise, une solution saline normale est utilisée . Une solution saline doit également être utilisée comme rinçage après avoir utilisé d’autres solutions pour irriguer la plaie et minimiser les mouvements de fluide dans les nouveaux tissus. Une solution saline normale peut réduire les effets desséchants que certains irrigants peuvent avoir sur les tissus.  L ‘ acide acétique est particulièrement efficace contre Pseudomonas aeruginosa , un organisme particulièrement difficile et fréquent dans les blessures. L’acide acétique peut changer la couleur des tissus et masquer l’infection potentielle. Un rinçage avec une solution saline normale est également recommandé.  L’ hypochlorite de sodium a une activité germicide, mais il est principalement utilisé pour nettoyer les tissus nécrotiques. Avant utilisation, de l’oxyde de zinc doit être placé sur les bords de la plaie pour réduire l’irritation. Après le nettoyage avec de l’hypochlorite de sodium, une solution saline normale doit être utilisée comme rinçage.

Quels sont les médicaments les plus recommandés ?

Les médicaments hydrocolloïdes forment une barrière occlusive sur la plaie tout en maintenant un environnement humide et en évitant la contamination bactérienne. Un gel est créé lorsque l’exsudat de la plaie entre en contact avec le pansement. Ce gel peut avoir des propriétés fibrinolytiques qui améliorent la cicatrisation des plaies, protègent contre les infections secondaires et isolent la plaie des contaminants. Les hydrocolloïdes aident à prévenir les frottements et les coupures. Les revêtements adhésifs transparents sont semi-perméables et occlusifs. Ils permettent les échanges gazeux et le transfert de vapeur d’eau de la peau et empêchent la macération d’une peau saine autour de la plaie. De plus, ils ne sont pas absorbants, réduisent les infections secondaires et permettent un retrait sans traumatisme. Ces pansements minimisent les frottements et les coupures et peuvent être utilisés sur des plaies mineures avec une exsudation minimale et sans tissu nécrotique ; cependant, ils ne fonctionnent pas bien sur les patients qui sont diaphorétiques ou qui ont des plaies exsudatives significatives.  Les pansements à l’alginate sont très absorbants et faciles à utiliser. Ce sont des produits naturels et stériles, issus d’algues brunes. Ils forment un gel au contact du drainage de la plaie et peuvent être utilisés dans des conditions peu diluées, aussi bien dans les plaies infectées que non infectées ; cependant, ils ne doivent pas être appliqués sur des plaies sèches ou peu drainantes, car ils peuvent provoquer une déshydratation et retarder la cicatrisation.

Quels médicaments sont recommandés pour les ulcères cutanés ?

Les crèmes antibiotiques telles que la sulfadiazine d’argent ou peuvent être appliquées sur les plaies afin de réduire la charge bactérienne. La sulfadiazine d’argent présente un excellent spectre d’activité antimicrobienne, une faible toxicité, une facilité d’application et une douleur minimale. Il inhibe la réplication de l’ADN et la modification de la membrane cellulaire de Staphylococcus aureus , Escherichia coli , Candida albicans , Klebsiella , Pseudomonas et Proteus et Enterobacteriaceae . Les effets négatifs des antibiotiques sont connus et ceux qui empêchent la cicatrisation des plaies doivent être contrés. La résistance aux antibiotiques est une préoccupation majeure. Par conséquent, lorsqu’une antibiothérapie est prescrite, le spécialiste des soins des plaies doit être attentif aux signes de résistance aux antibiotiques et doit être attentif aux résultats des données de laboratoire. Les patients immunodéprimés ou présentant une chimiotaxie cutanée entraînant une candidose bactérienne nécessitent un traitement concomitant avec des agents antifongiques ou antifongiques sélectionnés.

Peut-on prévenir les ulcères cutanés ?

Alors que les ulcères cutanés sont en principe évitables et ne devraient pas se produire, ils continuent de faire partie des problèmes les plus répandus rencontrés dans le traitement des personnes malades qui se remettent d’une maladie. La prévention de l’ulcère comporte deux volets principaux : l’identification des patients à risque et les interventions conçues pour réduire le risque. Différentes approches ont été testées pour identifier les personnes à risque de formation de lésions cutanées. Une personne qui utilise un fauteuil roulant, est au lit pendant la majeure partie de la journée ou a la capacité de repositionner son corps doit être évaluée pour des facteurs supplémentaires qui augmentent le risque de blessure. La condition physique et mentale globale, l’état nutritionnel, le niveau d’activité, la mobilité et le degré de contrôle des intestins et de la vessie sont connus pour influencer ce risque.  Une règle de prédiction clinique simple basée sur quatre caractéristiques des patients peut aider à identifier les patients qui présentent un risque accru de développer des escarres et qui ont donc besoin de mesures préventives :

Repositionnement programmé : Bien qu’un certain nombre de facteurs soient connus pour contribuer au développement des escarres, il reste essentiel d’établir un régime dans lequel la pression est complètement réduite dans toutes les zones du corps à intervalles réguliers

Positionnement adéquat du lit : les ulcères peuvent être minimisés en maintenant la tête du lit en dessous de 45 °

protection des os vulnérables : des dispositifs de positionnement tels que des oreillers ou des cales doivent être utilisés pour empêcher le contact direct entre les proéminences osseuses (par exemple, les genoux et les chevilles); éviter de frotter les proéminences du corps

soins de la peau : élimination des sécrétions et excrétions cutanées ; éviter l’eau chaude; l’utilisation d’agents non irritants et non nettoyants ; utilisation de crèmes hydratantes

vigilance pour les changements cutanés qui peuvent indiquer un dysfonctionnement imminent, en particulier chez les patients âgés ou immunodéprimés

contrôle de la spasticité et prévention des contractures

utilisation de surfaces d’appui et de lits spéciaux

soutien nutritionnel

Une fois la cicatrisation terminée, les longues périodes de pression ininterrompue doivent être évitées. Les patients doivent être repositionnés fréquemment, seuls ou avec l’aide de leur groupe de soutien. Les patients assis avec fonction des membres supérieurs doivent sortir du fauteuil roulant pendant au moins 10 secondes toutes les 10 à 15 minutes. Les patients alités doivent être repositionnés au moins toutes les 2 heures.

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